Comment est calculé le bonus malus d'une mutuelle santé ?

Le principe du bonus-malus dans une mutuelle santé : mythe ou réalité ?

Le système de bonus-malus, bien connu dans le secteur de l'assurance automobile, suscite régulièrement des interrogations en matière de mutuelle santé. Pourtant, il est important de préciser d'emblée qu'en France, les mutuelles santé ne fonctionnent pas selon un schéma classique de bonus-malus appliqué directement à la cotisation de l'assuré sur la base de ses dépenses de santé.

Comprendre l'absence de bonus-malus automatique en mutuelle santé

Contrairement à l'assurance auto ou à l'assurance habitation, où le système de bonus-malus ajuste la prime annuelle en fonction de la sinistralité (accidents responsables ou non), la grande majorité des contrats de complémentaire santé ne prévoit pas de modulation systématique de la cotisation selon l'utilisation des garanties médicales. Autrement dit, le fait d'être « bon élève » en matière de dépenses de santé ne permet généralement pas de bénéficier d'une baisse de tarif, ni l'inverse pour les usagers les plus « consommateurs » de soins.

Des adaptations et exceptions selon les contrats individuels

Cependant, il existe sur le marché certaines offres, qualifiées parfois de « mutuelles à bonus fidélité » ou de mutuelles « responsables », qui proposent un mécanisme incitatif proche du bonus-malus. Ces formules restent minoritaires et répondent à des logiques propres définies dans le contrat :

Les dispositifs de bonus fidélité : Dans ces contrats, l'assuré peut voir le niveau de remboursement augmenter progressivement (prothèses dentaires, aides auditives, optique, etc.) s'il reste plusieurs années sans déclarer de dépenses importantes ou s'il ne résilie pas sa mutuelle. Cette mesure vise à fidéliser le souscripteur et à récompenser la « bonne gestion » des dépenses de santé.

Les mécanismes de participations forfaitaires ou plafonds évolutifs : Certains contrats modulent les plafonds de remboursement en fonction d'une absence de sinistre dans la durée, ou appliquent un droit d'entrée spécifique pour les nouveaux adhérents pour compenser l'absence d'historique médical.

Il peut aussi arriver que certains assureurs, en cas de surconsommation manifeste (abusive ou non justifiée médicalement), décident d'augmenter la cotisation à titre individuel, voire de résilier le contrat conformément aux conditions générales - cela reste toutefois rare et strictement encadré. Il ne s'agit pas d'un système de bonus-malus stricto sensu, mais d'une adaptation contractuelle unilatérale fondée sur le coût effectif du dossier de l'assuré.

Les critères influençant la tarification d'une mutuelle santé

Étant donné l'absence de bonus-malus systématique, la cotisation d'une mutuelle santé dépend principalement de :

L'âge de l'assuré : Plus la personne avance en âge, plus le risque de dépenses de santé augmente, impactant le montant de la cotisation.
Le niveau de garanties choisi : Plus le remboursement est élevé sur l'hospitalisation, l'optique, le dentaire, etc., plus la cotisation est chère.
La situation professionnelle et familiale : Statut (salarié, indépendant, retraité), composition du foyer, et parfois l'existence de pathologies préexistantes (dans certains contrats hors mutuelles responsables).

Ce mode de tarification vise à assurer une mutualisation des risques entre l'ensemble des adhérents, principe fondamental du secteur mutualiste. L'objectif est que les cotisations de chacun permettent de couvrir les frais de santé de tous, sans incitation marquée à la « non-consommation » de soins.

Bonus prévention et programmes incitatifs : des alternatives ciblées

Quelques assureurs introduisent des dispositifs de bonus liés à la prévention ou à la gestion active de sa santé, sous forme de remboursements complémentaires pour des bilans de santé, des vaccins ou la participation à des programmes de bien-être (arrêt du tabac, activité physique). Ces actions s'inscrivent dans une dynamique différente du bonus-malus, puisqu'elles relèvent d'une politique de prévention des risques plutôt que d'une sanction/prime sur la cotisation.

Bon à savoir : réglementation et distinction avec l'assurance auto

Le Code de la mutualité et le Code des assurances encadrent strictement la possibilité pour une complémentaire santé d'individualiser les cotisations à la consommation des soins. Le bonus-malus n'a donc pas de fondement ni d'encadrement législatif spécifique en matière de santé, contrairement à l'article A121-1 du Code des assurances pour l'assurance auto.

Résumé : ce qu'il faut retenir sur le calcul du bonus-malus d'une mutuelle santé

La quasi-totalité des mutuelles santé en France ne pratiquent pas de calcul de bonus-malus comparable à celui de l'assurance automobile : il n'existe pas de formule officielle, ni de coefficient variant la cotisation annuelle selon l'usage des prestations. Toute modulation du montant doit être prévue au contrat, encadrée par la réglementation, et reste exceptionnelle. En cas de doute, il est recommandé de consulter les conditions particulières de la mutuelle ou de demander conseil auprès d'un spécialiste en assurance santé.