Comment est calculé le remboursement en pourcentage de la BR (Base de Remboursement) ?

Calcul du remboursement en pourcentage de la Base de Remboursement (BR)

La Base de Remboursement (BR), également appelée Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), est un élément central dans le calcul des remboursements pour les frais de santé en France. Comprendre la manière dont le remboursement en pourcentage de la BR est calculé permet d'anticiper le reste à charge lors d'une dépense de santé, qu'il s'agisse d'une consultation, d'une hospitalisation ou d'un acte médical.

Qu'est-ce que la Base de Remboursement ?

La Base de Remboursement représente le tarif de référence défini par l'Assurance Maladie pour un acte, une consultation ou un médicament. Ce tarif sert de référence pour le calcul du montant remboursé, quelle que soit la somme effectivement payée par l'assuré. Il ne correspond pas toujours au tarif pratiqué par le professionnel de santé : il arrive fréquemment qu'un médecin applique un dépassement d'honoraires par rapport à la BR.

Application du pourcentage de remboursement sur la BR

L'Assurance Maladie rembourse un certain pourcentage de cette BR, variable selon la nature de l'acte, le respect du parcours de soins coordonnés et d'autres critères réglementaires. Ce pourcentage est fixé par la législation et peut aller, selon les actes médicaux, de 60 % à 100 %.

Exemple concret du calcul :

Pour un acte médical dont la BR est fixée à 25 €, si le taux de remboursement est de 70 %, l'Assurance Maladie prendra en charge 17,50 € (25 € x 70 %). Le montant remboursé n'est donc jamais égal au prix payé mais toujours proportionnel à la base officielle.

Rôle de la part complémentaire : mutuelles et surcomplémentaires

Après le remboursement effectué par la Sécurité sociale, la mutuelle santé intervient généralement pour rembourser tout ou partie du reste à charge. La majorité des complémentaires santé expriment leur niveau de garantie « en pourcentage de la BR » (ex : 100 %, 200 %, 300 % de la BR).

Une garantie à 100 % de la BR indique que la mutuelle prend uniquement en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre la BR et la part remboursée par la Sécurité sociale. Avec une garantie supérieure (ex : 200 %), cela signifie que le remboursement global (Sécurité sociale + mutuelle) peut aller jusqu'à deux fois la BR, ce qui permet de couvrir les dépassements d'honoraires éventuels.

Prise en compte des franchises, participations forfaitaires et dépassements

Certains montants ne sont jamais remboursés, tels que la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou la franchise médicale sur les médicaments. Par ailleurs, si le professionnel applique un tarif supérieur à la BR (dépassement d'honoraires), la part non couverte pourra rester à la charge du patient, sauf si la complémentaire santé prévoit un remboursement supérieur à 100 % de la BR.

Calcul du remboursement en synthèse

Le calcul du remboursement s'effectue donc de la manière suivante :
Montant remboursé = Base de Remboursement x Pourcentage de remboursement (fixé par la Sécurité sociale ou par la mutuelle, selon la part considérée).

À ce montant, il convient de déduire, le cas échéant, les participations forfaitaires, franchises et dépassements non couverts.

Points d'attention essentiels

- Bien vérifier la BR applicable : elle est déterminée pour chaque acte par l'Assurance Maladie.
- Comprendre le niveau de garantie de sa complémentaire santé : selon le pourcentage (100 %, 200 %, etc.), le remboursement pourra varier.
- Comparer la BR au tarif réellement pratiqué : plus l'écart est important, plus le reste à charge potentiel augmente, notamment en cas de dépassement d'honoraires.
- Tenir compte des exceptions et des cas spécifiques : certains soins ou spécialités bénéficient de règles particulières (ALD, maternité, etc.).

Conclusion intermédiaire

La compréhension du calcul du remboursement en pourcentage de la BR est donc essentielle pour évaluer le véritable coût des soins, anticiper le reste à charge et optimiser le choix de sa couverture complémentaire. Le recours à une simulation préalable, fournie par l'Assurance Maladie ou la mutuelle, peut s'avérer utile pour s'assurer d'un niveau de remboursement adapté à ses besoins.