Comment fonctionne la prise en charge des frais d'optique ?

Prise en charge des frais d'optique : fonctionnement et explications

La prise en charge des frais d'optique, en France, concerne principalement les dépenses liées à l'achat de lunettes de vue, de lentilles de contact ou d'autres équipements optiques nécessaires à la correction de la vue. Cette prise en charge s'appuie sur un double niveau d'intervention : la Sécurité sociale et la complémentaire santé (mutuelle ou assurance santé), parfois complétée par des dispositifs additionnels. Comprendre les mécanismes de remboursement s'avère essentiel pour anticiper le reste à charge et optimiser sa couverture santé.

Intervention de la Sécurité sociale sur les frais d'optique

La Sécurité sociale intervient de façon limitée dans la prise en charge des frais d'optique. Pour la plupart des lunettes (verres et montures) et des lentilles de contact, le remboursement est basé sur une grille de tarifs appelée base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Par exemple, pour des lunettes, la BRSS est très faible (quelques euros pour une monture, variable selon l'âge pour les verres). Le remboursement s'élève à 60 % de cette base, ce qui aboutit souvent à un montant pris en charge dérisoire par rapport au coût réel de l'équipement optique, qui peut rapidement atteindre plusieurs centaines d'euros.

Les lentilles de contact ne sont prises en charge que dans des indications médicales précises (par exemple, astigmatisme irrégulier ou forte myopie) et sur prescription médicale. Dans ce cas, la prise en charge annuelle est également plafonnée.

Rôle des complémentaires santé dans la prise en charge de l'optique

Face à la faiblesse du remboursement par l'Assurance maladie, la souscription à une complémentaire santé (mutuelle ou assurance santé individuelle ou collective) devient un enjeu majeur pour bénéficier d'une meilleure prise en charge.

Les complémentaires santé proposent des formules de garanties variées, exprimées soit en pourcentage de la BRSS (peu pertinent dans le secteur de l'optique), soit en forfait annuel (par exemple, 150 € pour la monture et les verres par an et par bénéficiaire). Ce forfait peut être global (équipement optique complet) ou détaillé selon le type de verres (simples ou complexes).

Depuis le 1er janvier 2020, l'application du dispositif « 100 % Santé » (anciennement « Reste à charge zéro ») a modifié la donne. Les complémentaires responsables doivent obligatoirement proposer un panier d'offres permettant un équipement optique intégralement pris en charge (monture à 30 €, verres répondant à certains critères techniques), sans aucun reste à charge pour l'assuré. En dehors de ce panier, les prix sont libres et le reste à charge dépendra du forfait annuel souscrit.

Critères de prise en charge et points de vigilance

Avant toute acquisition d'équipement optique, plusieurs éléments doivent retenir l'attention :

1. Modalités d'application du forfait annuel : le forfait proposé par la mutuelle n'est généralement accordé qu'une fois tous les deux ans, sauf pour les enfants ou en cas de changement de correction.

2. Nature de l'équipement : seuls les équipements prescrits médicalement sont remboursés. Les traitements particuliers (anti-reflet, anti-lumière bleue) peuvent être intégrés ou non dans le forfait.

3. Réseau de soins partenaire : certaines complémentaires santé proposent des réseaux de professionnels partenaires, permettant d'obtenir des tarifs négociés ou des avantages supplémentaires (tiers-payant, offre élargie en « 100 % Santé »).

4. Exclusions et plafonds : bien lire le contrat de complémentaire santé pour vérifier les éventuelles exclusions, les plafonds de remboursement et les conditions de renouvellement.

Démarches pour obtenir la prise en charge des frais d'optique

Pour bénéficier du remboursement, il convient de suivre un parcours spécifique :

Toute acquisition de lunettes ou de lentilles de contact doit être précédée d'une ordonnance médicale, généralement réalisée par un ophtalmologue. L'opticien remet ensuite une feuille de soins (papier ou électronique). Le remboursement par la Sécurité sociale intervient en premier lieu, puis la mutuelle (par télétransmission ou sur envoi d'un justificatif). Pour le « 100 % Santé », la prise en charge peut, sous conditions, s'effectuer en tiers-payant intégral (aucun frais à avancer).

Impact sur le budget et conseils d'optimisation

Le reste à charge en optique peut être significatif sans une couverture complémentaire adaptée. Pour le limiter, il est recommandé d'analyser ses besoins en amont, de comparer les offres de complémentaires santé selon le niveau de remboursement proposé et de privilégier, si possible, les réseaux de soins partenaires. Prendre connaissance des nouveautés réglementaires, comme l'extension du « 100 % Santé », s'avère également judicieux pour profiter d'une prise en charge optimale.

En résumé, la prise en charge des frais d'optique repose sur un dispositif à plusieurs niveaux dont la portée dépend des garanties choisies et du respect des démarches appropriées. S'informer avant de souscrire ou de renouveler une mutuelle santé permet d'éviter les mauvaises surprises et de sécuriser son budget santé.