Qu'est ce qu'une complémentaire santé ?

Comprendre la complémentaire santé : définition et rôle

La complémentaire santé, également appelée mutuelle santé, est un contrat d'assurance destiné à compléter les remboursements de l'Assurance Maladie obligatoire. En France, la Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé, mais il reste généralement à la charge de l'assuré un « ticket modérateur » : ces frais incluent le reste à payer pour les consultations, les médicaments, les hospitalisations ou certains actes médicaux non remboursés à 100 %.

Fonctionnement d'une complémentaire santé

Lorsqu'une personne bénéficie d'une complémentaire santé, celle-ci intervient pour rembourser tout ou partie des frais de santé non couverts par la Sécurité sociale, selon le niveau de garanties choisi. Le mécanisme est le suivant : après remboursement de la part obligatoire par l'Assurance Maladie, la complémentaire prend en charge, en tout ou partie, le montant restant, dans les limites prévues au contrat.

Les contrats de complémentaire santé proposent différents niveaux de garanties, permettant d'adapter le coût et le niveau de couverture aux besoins de chacun. Certains postes de soins tels que les soins courants, l'optique (lunettes, lentilles), le dentaire (prothèses, orthodontie) ou encore les frais d'hospitalisation font l'objet de remboursements spécifiques et différenciés.

Typologie et acteurs de la complémentaire santé

Il existe plusieurs types d'organismes proposant des complémentaires santé : les mutuelles (organismes à but non lucratif régis par le Code de la mutualité), les compagnies d'assurance (sociétés anonymes régies par le Code des assurances) et les institutions de prévoyance (qui interviennent surtout dans le cadre des contrats collectifs d'entreprise).

Le particulier peut souscrire une complémentaire santé de manière individuelle ou bénéficier d'un contrat collectif proposé par son employeur. Depuis 2016, la complémentaire santé est devenue obligatoire pour les salariés du secteur privé, l'employeur prenant en charge au moins la moitié de la cotisation.

Prise en charge, garanties et exclusions

Les garanties d'une complémentaire santé varient selon le contrat. Un socle minimal doit couvrir le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les frais d'optique et de dentaire à hauteur des exigences réglementaires si le contrat est dit « responsable ». Certains contrats vont plus loin et remboursent, par exemple, les médecines douces, les dépassements d'honoraires, ou prévoient des forfaits pour les soins non remboursés par la Sécurité sociale.

D'autre part, il convient d'être attentif aux éventuelles exclusions de garanties, aux délais de carence (période pendant laquelle certaines garanties ne s'appliquent pas encore), aux plafonds annuels de remboursement, ainsi qu'aux franchises qui peuvent rester à la charge de l'assuré.

Coût, critères de choix et articulation avec d'autres assurances

Le coût d'une complémentaire santé dépend de nombreux critères : âge de l'assuré, niveau de couverture choisi, composition familiale, lieu de résidence et état de santé. La cotisation, payée chaque mois ou chaque année, doit être appréciée au regard des garanties proposées et des besoins réels du souscripteur.

Il est également important de comparer les offres sur le marché, en étudiant attentivement les niveaux de remboursement, les prestations associées (tiers payant, assistance, accompagnement en cas d'hospitalisation), la rapidité de prise en charge ou la notoriété de l'organisme assureur.

Complémentaire santé et crédit : quels liens possibles ?

Si la complémentaire santé n'est pas directement liée à un crédit bancaire, un reste à charge important en matière de santé peut néanmoins impacter le budget d'un ménage et sa capacité à rembourser un emprunt. De plus, certains contrats d'assurance de prêt immobilier demandent des informations sur la santé de l'emprunteur, mais la complémentaire santé elle-même ne constitue pas une assurance pour un crédit.

En cas de difficultés à financer une complémentaire santé, il existe des aides spécifiques, telles que la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), destinées aux personnes aux revenus modestes, permettant l'accès à une couverture complémentaire à moindre coût voire gratuitement.

Les points clés à retenir sur la complémentaire santé

Souscrire une complémentaire santé permet d'être mieux protégé face aux dépenses imprévues de santé en France. Chaque contrat propose différents niveaux de prises en charge, adaptés à chaque profil et valablement encadrés par la législation. Prendre le temps de comparer les offres, d'évaluer ses besoins et de bien comprendre les garanties est essentiel afin d'optimiser sa couverture et de maîtriser son budget santé.