Quels sont les remboursements pour les actes d'orthodontie ?

Remboursements des actes d'orthodontie : ce qu'il faut savoir

Les actes d'orthodontie, destinés à corriger la position des dents et des mâchoires chez l'enfant ou l'adulte, représentent un poste de dépense important pour de nombreux patients. Les modalités de remboursement diffèrent sensiblement selon la nature du traitement, l'âge du patient, et la qualité de la couverture complémentaire santé. Comprendre le fonctionnement du remboursement permet d'anticiper les frais à engager et d'optimiser sa prise en charge.

Remboursement de l'orthodontie par l'Assurance Maladie

Le remboursement des soins d'orthodontie par l'Assurance Maladie dépend essentiellement de l'âge du patient et du respect du parcours de soins. En règle générale, sont remboursés seulement les traitements commencés avant l'âge de 16 ans et sous réserve d'une demande d'accord préalable auprès de la Caisse d'Assurance Maladie.

L'orthodontie pour adultes, sauf exceptions médicales rares, n'est pas couverte par l'Assurance Maladie.

Le tarif de base de l'Assurance Maladie (tarif de convention) pour un semestre de traitement d'orthodontie est de 193,50 € (code SPR50). Sur cette base, la Sécurité sociale prend en charge 70 % du tarif, soit environ 135,45 € par semestre, dans la limite de six semestres consécutifs (trois ans). Les actes complémentaires, comme la contention (maintien des dents en fin de traitement), sont également encadrés par des tarifs spécifiques et des plafonds de remboursement.

L'accord préalable : une étape obligatoire

Avant le début du traitement, l'orthodontiste doit remplir une demande d'accord préalable, qui précise le devis du traitement à venir. Ce document, accompagné du plan de traitement, est adressé à la caisse d'Assurance Maladie. L'absence de réponse sous 15 jours équivaut à un accord. Sans cet accord, aucun remboursement ne pourra être obtenu, même pour les patients de moins de 16 ans.

Différence entre le tarif de convention et le coût réel

Le coût d'un traitement d'orthodontie dépasse souvent largement le tarif de convention, surtout dans certaines régions ou pour des techniques spécifiques (appareils invisibles, lingual, etc.). Les honoraires dits « libres » pratiqués par de nombreux orthodontistes engendrent des dépassements d'honoraires importants. Selon les situations, un semestre de traitement peut coûter de 600 à 1 200 € ou plus, entraînant un reste à charge significatif.

Rôle de la complémentaire santé (mutuelle) dans l'orthodontie

Face à ce reste à charge, le recours à une complémentaire santé est souvent indispensable pour limiter les frais. Les garanties des mutuelles peuvent prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires, selon le niveau de couverture choisi.

Les remboursements proposés peuvent se présenter sous différentes formes :

- Un pourcentage du tarif de base : Par exemple, 300 % du tarif de base, soit 580,50 € maximum par semestre.
- Un forfait annuel ou semestriel : Par exemple, jusqu'à 500 € par semestre ou 1 000 € par an pour l'orthodontie.
- Un remboursement en euros : Certaines offres avancent un montant fixe par semestre, parfois cumulable d'une année sur l'autre.

Il convient de bien lire les conditions du contrat, notamment les plafonds annuels, les délais de carence, les exclusions éventuelles (âge, type de traitement, orthodontie adulte) et les modalités de prise en charge de la contention.

L'orthodontie à l'âge adulte : quelles solutions ?

Pour les adultes, la Sécurité sociale ne rembourse les actes d'orthodontie qu'en cas de traitements à finalité préparatoire à des actes de chirurgie lourde. Dans la majorité des autres cas, la prise en charge dépend uniquement des garanties de la complémentaire santé. Certains contrats haut de gamme proposent un forfait orthodontie adulte, à négocier avant de s'engager.

Démarches et conseils pour optimiser le remboursement

Avant d'entamer un traitement d'orthodontie, il est conseillé :

- De demander un devis détaillé à l'orthodontiste, mentionnant les codes d'actes et les tarifs précis.
- De transmettre le devis à sa mutuelle pour obtenir une estimation du remboursement complémentaire.
- De vérifier la nécessité d'un accord préalable pour les mineurs.
- D'anticiper les éventuels délais de carence liés à un changement de complémentaire santé.

À retenir sur le remboursement de l'orthodontie

Le remboursement des actes d'orthodontie par l'Assurance Maladie reste limité aux enfants de moins de 16 ans et soumis à l'accord préalable. Les honoraires réels étant souvent supérieurs au tarif de base, la souscription d'une complémentaire santé bien adaptée est vivement recommandée pour limiter son reste à charge. Une analyse attentive du devis proposé et des garanties mutuelle permet d'aborder plus sereinement le financement de ce type de soins.